Otitis Media
Otitis Media SAP
http://www.sap.org.ar/staticfiles/educacion/consensos/pedamb/coniambo.htm
Otitis Media Aguda
http://jama.ama-assn.org/content/suppl/2010/12/14/304.19.2194.DC1/pdfpat111710.pdf
Otitis Media Aguda Diagnostico y
Tratamiento
http://www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/docs/otitis.pdf
La otitis
media aguda (OMA) se define como la presencia de efusión timpánica, acompañada
de signos y síntomas de inflamación aguda del oído medio. Los síntomas más
característicos son otalgia, fiebre e irritabilidad; y los signos clásicos son
otorrea y/o alguna de las siguientes alteraciones de la membrana timpánica:
inflamación, engrosamiento y/o abombamiento, opacidad, presencia de bulas,
depósito de fibrina, coloración blanco amarillenta y ausencia de movimiento a
la neumootoscopia.
Es fundamental
la adecuada clasificación de la otitis media (OM), pues el enfoque terapéutico
es distinto. Se denomina otitis media aguda(OMA) a la presencia de derrame en
oído medio acompañado de síntomas agudos; si éstos están ausentes se habla de
otitis media con derrame(OMD), que se considera crónica si dura más de tres
meses. Cuando se producen tres episodios de OMA en 6 meses o cuatro en un año
hablamos de otitis media recurrente(OMR). Miringitis es el enrojecimiento de la
membrana timpánica sin presencia de derrame en oído medio y puede observarse en
infecciones virales, en la fase inicial o de resolución de una OMA e incluso
con el llanto del niño
Las infecciones respiratorias constituyen la principal causa de
consulta en pediatría y, dentro de éstas, OMA representa la principal
indicación de uso de antimicrobianos. El manejo racional de esta patología implica
un diagnóstico acucioso y un conocimiento actualizado de las especies
bacterianas involucradas.
El oído medio es parte de un sistema que incluye en su zona
anterior fosas nasales, nasofaringe y trompas de Eustaquio y en la zona
posterior la células mastoideas neumatizadas. Estas estructuras están
recubiertas por epitelio respiratorio formado por células ciliadas, células
secretorias de mucus y células capaces de secretar inmunoglobulinas
locales.
La disfunción de la trompa de Eustaquio seria el factor más
importante en la patogénesis de la enfermedad de oído medio. Esta trompa cumple
tres funciones fisiológicas con respecto al oído medio: protección del oído
medio del pasaje de secreciones nasofaríngeas, drenaje de las secreciones
producidas en el oído medio hacia nasofaringe y regulación de presión del oído medio.
Cuando una de estas funciones está comprometida, el resultado puede ser el
desarrollo de contenido de líquido con infección o sin ella, secundario a
reflujo, aspiración o insuflación de bacterias desde nasofaringe hacia oído
medio. Una causa frecuente de disfunción es la obstrucción de la trompa; ésta
puede ser funcional o mecánica. La obstrucción funcional es frecuente en niños
menores de 3 años, debido a alteraciones funcionales del cartílago y la
musculatura. La obstrucción mecánica puede ser extrínseca (secundaria a tumor o
masa adenoidea) o intrínseca (inflamación o alergia).
Algunos virus (VSR, adenovirus, rinovirus e influenza) favorecen el desarrollo y la persistencia de los síntomas de la otitis media.
En estudios
realizados, se ha visto que el principal agente involucrado en OMA es Streptococcus
pneumoniae (40%), seguido de Haemophilus influenzae no capsulado (29%),
Streptococcus pyogenes (7%) y Moraxella catarrhalis (4%)
Síntomas
El signo más claro en los bebés a menudo es la irritabilidad
frecuente y el llanto inconsolable. Muchos bebés y niños con una infección
aguda del oído presentan fiebre o tienen problemas para dormir.
Halarse la oreja no siempre es un signo de que el niño tiene una infección del
oído.
Los síntomas de una infección aguda del oído en niños
mayores o adultos abarcan:
·
Dolor de oídos u otalgia
·
Llenura en el oído
·
Sensación de malestar general
·
Vómitos
·
Diarrea
·
Hipoacusia en el oído afectado
·
La secreción súbita de un líquido amarillo o
verde del oído puede significar que hay ruptura del tímpano.
Factores de riesgo para desarrollar recurrencia de OMA son:
1)
Primer episodio de OMA antes del año de vida.
2)
Concurrencia a guarderías y/o
hacinamiento.
3)
Convivientes fumadores
4)
Factores hereditarios.
5)
Ausencia de lactancia materna en los primeros
tres meses.
6)
Alimentación en decúbito dorsal.
7)
Natación (debe valorarse riesgo versus beneficio
en niños pequeños)
8)
Sexo masculino
9)
Alteración de la inmunidad.
Antes de los 3 años de edad el 70-80% de los niños presentan
un episodio de otitis media aguda y un tercio de ellos presentan 3 o más.
Diagnóstico
El diagnóstico certero de una OMA parece teóricamente sencillo de acuerdo con la definición pero, en la práctica, existe un importante sobrediagnóstico. Un estudio demostró que, de 529 niños derivados desde un servicio de urgencia al otorrinolaringólogo con diagnóstico de OMA, 44% tuvo una OMA confirmada por neumo-otoscopia y punción timpánica, y el 56% restante, tuvo los siguientes diagnósticos: otoscopia normal (34%), otitis media aguda con efusión (14%), otitis media crónica (5%) y otitis externa (3%). Las condiciones en las que se realiza el examen otoscópico son importantes ya que el llanto del niño puede determinar la congestión timpánica y por lo tanto un diagnóstico erróneo.
La otoscopía neumática, cuando se observa falta o reducción
de motilidad timpánica, sería de gran utilidad para mejorar el diagnóstico. Es
el mejor método para el diagnóstico definitivo.
La punción con aspiración no es imprescindible en el huésped normal debido a que la etiología puede predecirse en la mayoría de los casos. Se debe enviar siempre la muestra para cultivo.
La punción con aspiración no es imprescindible en el huésped normal debido a que la etiología puede predecirse en la mayoría de los casos. Se debe enviar siempre la muestra para cultivo.
Indicaciones
absolutas de timpanocentesis: Inmunocomprometido, Recién nacido
séptico, Otitis media aguda complicada (por ej: paralisis facial, mastoiditis,
etc.)
Indicación relativa: Otalgia
persistente que no cede con la medicación
Tratamiento
Hoy en día,
existen dos tendencias en el manejo de niños con OMA: Observación por 48 horas,
e indicación de tratamiento antimicrobiano frente a la ausencia de mejoría
clínica o, alternativamente, tratamiento antimicrobiano de inmediato, una vez
hecho el diagnóstico. Se debe hacer énfasis en el diagnóstico lo más certero
posible de OMA en pediatría y frente al diagnóstico confirmado de una OMA, a cualquier
edad, se debe presuponer una etiología bacteriana y tratar al paciente.
Cualquiera de las dos conductas que un clínico tome en forma responsable
implica, necesariamente, el control de ese niño para seguir el algoritmo de
manejo recomendado
Esquemas terapéuticos
El mejor
tratamiento antimicrobiano es aquel que está indicado de acuerdo con una base
microbiológica, es eficiente para erradicar el microorganismo causante de la
patología, tiene un espectro de acción restringido, no hace daño a la ecología
microbiana, es bien tolerado, es de bajo costo y su uso no provoca una presión
selectiva para favorecer la resistencia bacteriana.
Relacionado
con lo anterior, si se decide tratar un paciente con OMA, la indicación de
manejo es AMX,
80 mg/kg/día,
fraccionado cada 12 hrs. La indicación de fraccionar cada 12 horas se basa en
el concepto de que los antimicrobianos β lactámicos conservan su efecto
bactericida en OMA siempre que, durante al menos 40% del tiempo que media entre
dos dosis del mismo, su concentración en el oído medio supere la CIM90. El
período de tratamiento con AMX se mantiene en 10 días en el lactante y se
aceptan hoy tratamientos acortados (5-7 días de AMX) en niños sobre este límite
de edad, sin OMA en el último mes, en ausencia de supuración.
Como
alternativa de tratamiento, frente a una falla del mismo, definida como la
ausencia de mejoría clínica de síntomas y signos (otalgia, fiebre,
irritabilidad, otorrea o signos otoscópicos) luego de tres días de tratamiento
o el reinicio de síntomas y signos dentro de los primeros siete días de
tratamiento en un paciente que experimentó una mejoría clínica, se propone el uso
de AMX + inhibidos de β lactamasas o cefalosporinas de segunda generación;
ambas indicaciones sólo en ambientes con alta prevalencia de H. influenzae productor
β lactamasa y M. catarrhalis; macrólidos, sabiendo que presentan 10% de
resistencia de S. pneumoniae en niños con OMA en nuestro medio y pobre acción
frente a H. influenzae; cloranfenicol, alternativa interesante frente al
fracaso terapéutico de AMX, por su actividad frente a S. pneumoniae, H. influenzae
y S. pyogenes; y ceftriaxona, como una medida de extrema excepción, en niños
que no mejoran con cualquiera de las alternativas anteriores
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